2008年春季重点传染病形势分析与应对措施

常德市疾病预防控制中心   华伟湘

2008年2月28日

一、人禽流感

    2008年2月18日卫生部正式公布了我省永州市江华县发现1例人感染高致病性禽流感病例（以下简称“人禽流感病例”）。

（一）病例发现的背景

l2008年2月15日，湖南省CDC对江华县CDC所送“发热病例”李新华的呼吸道相关标本进行H5亚型禽流感病毒核酸检测，结果为阳性，省级专家组判定该病例为人禽流感疑似病例；湖南省CDC17日将上述标本送至中国CDC复核检测，当晚中国CDC复核检测结果为H5亚型禽流感病毒核酸阳性，卫生部18日20：00正式公布该病例为人禽流感确诊病例。

（二）病例的基本情况（发病、诊疗经过）

l李新华，男，22岁，瑶族，农民，现居住地位江华县大锡乡明星村进安组。2008年1月16日出现发热、咳嗽、咳少量黄色粘液痰、头痛，在家卧床休息；21日因病情加重，由其母请来本组组长盘××为其测体温（38.5℃），并肌注2针退热药，病情仍无好转；22日11：00由其父母、小舅及其一好友护送至码市镇卫生院就诊，以“发热原因待查”收住入院，当时测体温为38.8℃，WBC11.3×10⁹/L，N75%，L24%，使用头孢呋新、安苄吡林、双黄连等进行抗感染治疗，但病人体温一直持续在38～39℃，病情继续加重，并出现情绪烦躁、口唇发绀，卫生员建议并于23日凌晨转至江华县第一人民医院救治，该院以“支气管炎”收住院。入院体查：T38.8℃,P104次/分，R24次/分，BP100/60㎜Hg,主要症状有发热、咳嗽、偶有胸痛、咯血、气促、胸闷、呼吸困难、明显紫绀。血氧饱和度下降至48%，血象检查WBC计数进行性减少；经菌必治、左氧氟沙星、阿奇霉素、阿昔洛韦、清开灵等药物抗菌、抗病毒治疗无效，24日17：05，患者病情进行性加重，继而出现休克，经抢救无效于17：40死亡。

（二）病例的基本情况

临床检查
   先后5次进行了血象检测，结果显示WBC呈进行性下降

（1）22日：        WBC11.3×10⁹/L

（2）23日3：23：   WBC9.7×10⁹/L

（3）24日0：35：   WBC1.2×10⁹/L

（4）24日0：57：   WBC1.3×10⁹/L

（5）24日10：42：  WBC1.5×10⁹/L

胸片检查

ü23日15：25：双侧肺野均可见大片状密度增高影，其内密度不均，边缘模糊，右侧中下肺见大片状致密影，右心缘、右膈面及右侧肋膈角被遮盖，作侧肺部炎症并右侧胸腔积液（中量）；

ü24日9：00：双侧肺野密度增高影较昨日增多，右肺野密度均匀性增高，右心缘、右膈面及右侧肋膈肌角显示不清，左膈面光滑，左侧肋膈角锐利，诊断意见为：双侧肺部炎症并右侧胸腔积液，患者经治疗后复查，病情较昨日加重。

胸部CT

ü23日：右上肺和左肺可见团块状、团片状密度增高影，右下肺可见大片状密度增高影，边缘模糊，其内密度不均匀，可见树枝状空气支气管征，其中右下肺大片状影内可见形状不规则的孔洞，边缘不清。右侧胸腔后部可见弧形水样低密度影，双侧胸腔均未见增厚。气管、主支气管通畅，肺门及纵隔未见肿大淋巴结。（意见：考虑肺内淋巴瘤样肉芽肿。）

ü24日：右上肺和左肺病灶比较明显，右下肺病灶未见明显改变。

病例的临床特点总结

ü起病后持续高热并明显伴有上呼吸道感染症状

ü白细胞呈进行性下降

ü具有肺炎的影像学特征且进展迅速

ü抗菌素治疗无效，病情持续加重到死亡

符合“不明原因肺炎”病例定义

（三）病例的诊断报告情况

ü22日病例首次到码市镇卫生院就诊，入院诊断“发热原因待查”，专院诊断为“支气管炎”。

ü23日凌晨转入江华县第一人民医院，入院诊断为“支气管炎”。

ü24日11时医院结合临床病史、血象检查、胸部影像学检查和病死禽接触史的流行病学信息，考虑可能为人禽流感后，遂电话报告江华县CDC。

ü11：30江华县CDC由赵明顺主任带领5人机动队出发，路途中赵明顺主任于11：40电话报告县卫生局分管领导和市CDC。

ü13：40机动队到达县第一人民医院开展调查处理工作，开展了初步调查和情况核实。

ü14：40第二次向市CDC电话报告，主要报告内容“水口医院的不明原因肺炎病例基本符合监测方案病例定义要件，且病人发病后家中有家禽死亡现象”，市CDC电话指示按要求组织专家会诊和排查，若不能排除，应及时按规程报告，做好采样工作和文字记录。

l16：00左右，院内专家会诊意见为：①重症肺炎、呼衰；②禽流感可疑。

l16：45医院连通了湘雅医院远程医疗中心进行专家会诊，会诊意见：①重症肺炎、呼衰；②禽流感？

l19：00，县卫生局组织县级专家进行会诊排查，会诊结果：重症细菌性肺炎。

l20：30电话报告永州市CDC，永州市CDC电话记录中显示：“病例已被排除不明原因肺炎，诊断为细菌性肺炎，请上报文字材料”。

（四）流行病学主要信息

l患者发病前2月无长期外出史，1月10日有家禽接触史，1月13日开始有病死禽环境暴露史。

l病例密切接触者共47名，其中医护人员38名、亲属6名、其他3名，实施10天医学观察无异常。

（五）主要经验与问题

l经验：

Oslash;县CDC采集了符合要求、种类齐全的相关标本，且能妥善保管并上送。

Oslash;临床资料和检查项目齐全，病史描述清楚。

Oslash;胸片X线诊断意见正确。

Oslash;CDC接到报告到响应时间30分钟。

Oslash;医疗机构、县CDC电话报告及时，程序符合要求。

Oslash;专家组按程序进行了会诊讨论，且大多数专家均考虑了禽流感的问题。

Oslash;对密切接触者实施了医学观察（1月24至2月3日）。

l问题：

Oslash;胸部CT诊断结论错误。

Oslash;县级专家组的意见过于主观和草率，没有全面综合分析进行判断。

Oslash;部分专家对不明原因肺炎病例的定义概念模糊和混淆。

Oslash;院内会诊后没有按要求以“不明原因肺炎”进行网络直报和病例死亡后的网络直报。

Oslash;流调人员没有做到前往现场实地调查，致使部分信息失真或缺失（病家居住地、发病日期、病死禽情况、患者接触暴露方式）。

Oslash;密切接触人员追踪不彻底。

Oslash;医护人员个人防护意识不强。

WHO报告全球人禽流感疫情统计（截止2008.2.15）

2008年2月以来我国人感染禽流感病例一览

2月18日湖南永州1例

2008年2月以来我国爆发禽流感疫情一览

2004.1～2008.2湖南省不明原因肺炎/人禽流感/动物疫情情况

动物疫情实际上远比正式公布的要严重

l禽类养殖数量大，落后的散养家禽养殖，人、禽、猪混居生活方式、生活习惯有利于暴露和病毒整合；

l家禽尤其是活禽交易非常活跃；

l越来越多的动物如鸡、鸭、鹅、鹌鹑、鸽等易感，并携带H5N1病毒；

l3条野生候鸟迁徙路线经过我国，而野生禽类感染禽流感的控制无效；

l家禽大规模免疫后存在的健康带毒。

    冷水滩区工业园区高塘村动物（鹌鹑）禽流感H5N1疫情（省预警点）：养殖5500只，2月7日出现死亡，至2月15日已经死亡3000只。

人禽流感疫情防控形势严峻

l散发病例将持续不断出现

l共同暴露可能将导致家庭聚集性病例出现，加之病毒变异，有可能通过密切接触而出现人传人

Oslash;江苏2病例？

Oslash;巴基斯坦（2/8），印尼（7）

当前存在问题

l健康教育还存在死角，群众对禽流感认识不到位。如老百姓发现家禽发病、死亡后不报告或报告不及时，异常病死禽仍加工后食用；

l部分医疗机构专业人员敏感性不高，如根本不进行简单的流行病学询问，个别医生在病人或家属主动反映病死禽现象、病死禽接触史时还根本不考虑人禽流感；（不明原因肺炎报告情况）

l现场流行病学调查不全面、不深入；

l部分基层专业人员标本采集意识不强，失去了早期标本的采集时机甚至根本没有采集到相应标本，给病例的及时诊断带来了困难。基层CDC标本采集、实验室检测技术、能力较差。

l个别地方政府不尊重科学规律，过分干预专业技术工作。

应对措施

l培训：加强各级医疗卫生机构专业技术人员包括专家组成员的专业培训，提高病例的早期发现、排查诊断、报告能力。

Oslash;《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》

Oslash;《人感染高致病性禽流感应急预案》

Oslash;“禽流感认知与发现报告能力培训”：基层医务人员（4.30前）

l进一步强化不明原因肺炎病例的监测和报告。县级CDC要加强不明原因肺炎病例的监测、采样和送检。

l加强与农业等部门沟通。医疗卫生机构在医疗卫生活动中发现病死禽现象要及时通报当地农业部门；同时各级CDC主动向农业部门了解动物疫情。

l加强人禽流感防治知识的健康教育和宣传活动。县、乡镇要加强有关人禽流感防治知识宣传，特别要加强对接触禽类后一旦出现不适症状要及时就诊并如实提供病史等知识的宣传。

病例定义

l不明原因肺炎病例

同时具备以下4条，不能明确诊断为其他疾病的肺炎病例：

l发热（腋下体温≥38℃）；

l具有肺炎的影像学特征；

l发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；

l经规范抗菌药物治疗3～5天（参照中华医学会呼吸病学分会颁布的2006版“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”），病情无明显改善或呈进行性加重。

l聚集性不明原因肺炎病例

     两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。

    有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境，或有过密切接触，或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的情况，具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。

二、麻   疹

疫情形势

l形势比较严峻

Oslash;全国近3年来疫情呈上升趋势。2007年比2006年上升9.46%；2008年1月较2007年上升27.35%。

Oslash;我省2006～2008年年初麻疹发病也呈逐年升高趋势，2007.1.1～2.20比2006年同期上升4.20%，2008.1.1～2.20比2007年同期上升6.92%。

Oslash;我市2007年报告发病221例，比2006年上升23.46%，发病数居前3位的是汉寿（78例）、桃源（41例）、武陵（32例），占全市发病总数的68.33%。2008年1-2月报告发病61例，同比上升577%，以鼎城区为主（20例），占总数的32.79%。

2006.1～2008.2常德市麻疹报告病例数

应对措施

l确保麻疹疫苗的供应。各地务必加强疫苗管理，合理利用，杜绝疫苗浪费。

l各地要加强消除麻疹工作领导，查找本辖区内麻疹等疫苗接种工作的薄弱环节，采取针对性措施抓好疫苗初种和复种，保证适龄儿童两针接种率达到95%。

l加强疫情监测，及时发现和控制疫情。

Oslash;CDC领导要主动关注辖区内麻疹疫情情况，出现疫情上升的苗头是提早介入，分析原因，发现问题，及早控制疫情，防止疫情蔓延。

Oslash;出现暴发疫情要及时调查处理。

l加强实验室鉴别诊断能力建设，进一步提高麻疹疑似病例血清学诊断率，减少病例误诊。

三、流行性脑脊髓膜炎

疫情形势

l我省流脑发病主要主要集中在上年12月至下年5月，有明显的流行季节性；发病率总体水平不高，2007年较2006年有所升高； 2008年1月报告病例1例，较06及07年同期有所下降，2月至今报告2例病例；但我省已在衡阳、长沙分别分离到C群脑膜炎球菌。

l我市2006年以来无病例报告。

应对措施

l加强监测：在人口集中的学校、工地和车站发生感染的病例要特别注意，一旦发现病例须及时采取措施，防止疫情蔓延。

l在扩大免疫规划正式实施以前，积极宣传，鼓励在知情自愿前提下，大力开展A+C群流脑疫苗接种工作。

四、流    感

    2006.1～2008.2常德市2家流感监测哨点医院病原学监测结果

2006.1～2008.2常德市流感/流感样病例
暴发疫情监测结果

2006～2008年常德市流感报告病例数

监测结果分析

l哨点监测

Oslash;我市在夏季和冬春季存在两个流感样病例高峰，尤以冬春季高峰明显。

Oslash;结合病原学监测结果，高峰的形成与流感病毒活动增强有关，2006年以A（H1N1）亚型为优势毒株，2007年后A（H3N2）亚型迅速取代了A（H1N1）亚形成为优势毒株。

l暴发疫情监测

Oslash;2006年以B型为主，也有A（H1N1）亚型

Oslash;2007年以A（H3N2）为主

应对措施

l加强常规监测和暴发疫情监测，及时发现、报告、规范处置暴发疫情。

l流感疫苗接种。

l健康教育。

五、其他呼吸道传染病

2006～2007年常德市风疹报告病例数

风疹疫情形势及应对措施

l风疹疫情呈上升趋势， 2007年比2006年上升50%。

l可能原因：①疫情真正有所上升；②麻疹监测质量提高，麻疹疑似病例的实验室鉴别诊断率提高，减少了将风疹误诊为麻疹的比例。

l风疹的控制措施要与消除麻疹结合起来，通过扩大免疫规划的实施以及对扩大免疫规划不能覆盖的儿童推广接种麻腮风疫苗、麻风疫苗是控制风疹的有效措施。

2006～2007年常德市流行性腮腺炎报告病例数

流行性腮腺炎疫情形势及应对措施

l2006年流行性腮腺炎病例639例，2007年276例，2007年比2006年减少56.81%。

l目前已有含腮腺炎成分的相关疫苗，加快扩大免疫规划的实施，对扩大免疫规划覆盖不了的儿童推广应用含腮腺炎成分的二类疫苗是控制腮腺炎的有效措施。

2006～2007年常德市水痘报告病例数

水痘疫情形势及应对措施

l2006年水痘病例139例，2007年74例，2007年较2006年下降46.76%。

l各地应加强宣传，让家长了解水痘危害及水痘疫苗的作用，主动配合、自觉接受对适龄儿童的水痘疫苗接种。

2006～2007年常德市百日咳报告病例数

百日咳疫情形势及应对措施

l2006年百日咳病例12例，2007年16例，2007年较2006年上升33.33%。

l病例主要分布在汉寿（10例）、桃源（5例）、澧县（1例）。

l加强疫情监测，及时发现和控制疫情。

l加强疫苗接种工作，提高接种率。

六、其他传染病

钩体病疫情形势及应对措施

l2006年报告钩体病例3例（石门2例、津市1例），2007年报告1例（石门）。

l2007年6月洞庭湖区发生东方田鼠鼠灾，钩体带菌率16.89%，提示疫情形势不容乐观，2008年有局部暴发的可能。

l进一步加强监测（疫情和宿主动物带菌率）。

l重点地区高发期前开展钩体疫苗接种。

l加强健康教育，做好个人防护，避免与疫水接触。

l灭鼠、防鼠，降低鼠密度。

2006～2007年常德市狂犬病报告病例数

狂犬病疫情形势及应对措施

l2006年报告狂犬病26例，2007年报告21例，2007年较2006年下降19.23%。疫情主要分布在安乡、鼎城、汉寿、澧县、石门。

l部门密切配合，综合防控措施：

    ①动物（家犬）免疫；

    ②狂犬病暴露后及时、规范处理；

    ③健康教育；

    ④狂犬病暴露后处置费用纳入医保的实施。

霍乱疫情形势及应对措施

l疫情虽未发生，但不能松懈。

l应对措施：

    ①加强腹泻病人登记与检索；

    ②加强水产品尤其是甲鱼、牛蛙等的监测；

    ③加强对农村大型集餐活动的卫生指导。

七、突发公共卫生事件

突发公共卫生事件发生情况

l2006年全市共报告突发公共卫生事件10起，其中桃源3起，澧县和鼎城各2起，武陵、安乡、德山各1起；2007年全市无突发公共卫生事件报告。

面临的困难和问题

l防控难度大。传染病尤其是重大传染病控制工作仍不到位，学校形势依然严峻。

l管理不到位。食物中毒监测、报告、管理存在脱节，卫生行政、卫生监督与疾病预防控制中心工作和职能不协调，往往遗留空缺，造成管理脱节。

l控制经费仍然不足。近几年虽有所增加，但仍远满足不了工作需要。

l人员问题大

     ①整体素质亟待优化。各级CDC由于历史原因，人员虽然多，但精干传染病控制力量不足；

     ②人员不稳定，没有解决待遇问题，也没有解决的机制。

应对

l常备不懈。

l加强专业人员能力建设，加强培训、演练，保证专业人员稳定。

l严格疫情报告制度，明确专人负责，实行24小时值班制度，保持信息畅通。

l广泛开展健康教育。多种形式，开展重点部位（学校、农村）、重点传染病（人禽流感、鼠疫、霍乱等）防治知识的宣传和健康教育。

l强化常规督导和指导。

生物安全防护

    生物安全防护是指避免生物危险因子，特别是偶然的和有意利用的生物因子，对生物体包括实验室工作者在内的伤害和对环境的污染的意识和措施。

                               生物安全防护

医护人员的自我防护

l建立健全医院感染控制的有关制度，督促落实

l诊治、护理病人时，根据接触情况分级采取有效的防护措施

l熟悉个人防护设施的使用，保障有足够合格的防护用品储备

l熟悉SARS、人禽流感疾病的体征和症状、早期诊断、隔离程序、感染控制措施

l对医务人员尤其是诊治SARS、人禽流感病人的第一线医护人员的健康监测工作

个体防护装置

l个体防护装置---是指为了保护突发公共卫生事件处置现场工作人员免受化学、生物与放射性污染危害而设计的装备，包括眼面护具、防护手套和呼吸用品。

《突发公共卫生应急条例》规定:

l参加救援的工作人员要采取有效防护措施，任何个人和组织都不能违反规律，擅自或强令他人（或机构）在没有适当防护的情况下进入现场工作。

一级防护

l适用范围：发热门（急）诊医务人员，对临床诊断病例、疑似病例的密切接触者进行流行病学调查和医学观察以及对车站、市场、学校、托幼机构等公共场所进行预防性消毒的疾控工作人员。

l防护要求：

Oslash;穿工作服、隔离衣，戴12-16层纱布口罩(外科口罩或医用防护口罩)

Oslash;每次接触病人后立即进行手清洗和消毒

Oslash;每次工作结束离开现场前，进行手清洗和消毒

二级防护

l适用范围：

Oslash;进入隔离留观室和专门的传染病区的医务人员，采集和接触中等个体危害病原微生物感染的病人的咽拭子、血液等标本，处理传染病病人的分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运传染病病人的医务人员和司机

Oslash;在发热门诊、集中收治定点医院污染区或其他发病地点对临床诊断病例、疑似病例进行流行病学调查的疾控工作人员

Oslash;在疫点或疫区进行终末消毒的专业技术人员

二级防护

l防护要求：

Oslash;穿工作服，外罩一件隔离衣，戴防护帽和符合N95或FFP2标准的防护口罩，戴乳胶手套和鞋套，近距离接触病人时戴防护目镜

Oslash;每次接触病人后立即进行手清洗和消毒

Oslash;注意呼吸道和粘膜的防护

Oslash;每次工作结束离开现场前，进行手、面部的清洗和消毒

三级防护

l适用范围

Oslash;给病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员

Oslash;采集和接触高致病性病原微生物感染的临床诊断病例、疑似病例咽拭子等标本的工作人员

l防护要求

Oslash;除二级防护要求外，将隔离衣改为标准的防护服，将口罩、防护目镜改为全面呼吸型面罩

着装流程        轻穿轻脱

l穿戴

–首先戴呼吸防护器；

l顺序

l鼻夹，气密性

–帽子

–眼罩

–防护服

–防护鞋(鞋套)

–防护手套

l脱

–防护眼罩，放入消毒液中

–防护手套，主要手不能摸到手套的外壁；

–防护服，内面朝外；

–帽子；

–防护鞋(鞋套)

–所有过程中要保持手接触内面；

–最后呼吸防护器；